轉(zhuǎn)載。

被保險(xiǎn)人于某于2013年7月5日在某市的市郊公園爬山時(shí)遭雷擊，當(dāng)即昏迷倒地，被送往附近甲醫(yī)院急救。入院后他在給予心臟按壓、電擊復(fù)律等搶救措施后蘇醒，于2013年8月4日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)被保險(xiǎn)人神志清楚，一般情況尚可，除四肢肌力較差外，無(wú)其他明顯異常。由于被保險(xiǎn)人購(gòu)買了該公園的游園月卡，而在購(gòu)月卡時(shí)同時(shí)投保了A保險(xiǎn)公司“旅游景點(diǎn)游客人身意外傷害保險(xiǎn)”，因此，被保險(xiǎn)人在出院后向A保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。A保險(xiǎn)公司在接到該理賠申請(qǐng)后，經(jīng)調(diào)查研究，認(rèn)為暫時(shí)不符合理賠條件，請(qǐng)被保險(xiǎn)人在意外傷害事故發(fā)生日起滿 180天后做傷殘鑒定。

同年12月20日，被保險(xiǎn)人因左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移入住該市乙醫(yī)院，第二天患者本人放棄治療，要求自動(dòng)出院，并于出院回家后的當(dāng)天身故。被保險(xiǎn)人的受益人于2014年1月14日向A保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求給付意外傷害身故保險(xiǎn)金。在申請(qǐng)人提供的理賠材料中，乙醫(yī)院出具的死亡證明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此，A保險(xiǎn)公司又做了進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人于2013年7月2日(雷擊事故發(fā)生前)因“咳嗽、乏力三月”入住該市丙醫(yī)院，CT檢查顯示左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。被保險(xiǎn)人在發(fā)生雷擊事故后未滿180天就死亡了，因此無(wú)法做意外傷害傷殘鑒定。同時(shí)，醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”。在這種情況下，A保險(xiǎn)公司對(duì)本案的理賠出現(xiàn)了以下不同意見(jiàn)：

1. 拒賠。持拒賠意見(jiàn)者認(rèn)為，被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病，不屬意外傷害，因此，A保險(xiǎn)公司應(yīng)該拒賠。

2. 全額理賠。持全額理賠意見(jiàn)者認(rèn)為，雖然被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故，并且被保險(xiǎn)人在遭雷擊后180天內(nèi)死亡，在無(wú)法判斷雷擊事故是否為被保險(xiǎn)人死亡的近因時(shí)，應(yīng)做有利于被保險(xiǎn)人(受益人)的解釋，因此，A保險(xiǎn)公司應(yīng)全額理賠。

3. 比例理賠。持比例理賠意見(jiàn)者認(rèn)為，雖然被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故，事實(shí)上也確實(shí)造成被保險(xiǎn)人的身體傷害，但被保險(xiǎn)人在遭雷擊前已確診“肺癌”，因此，應(yīng)該認(rèn)為被保險(xiǎn)人是在“肺癌”和雷擊兩種原因的作用下死亡的。所以，本案應(yīng)根據(jù)“事故寄與度”原則，確定理賠比例。

在進(jìn)行理賠中，首先要在造成保險(xiǎn)事故的眾多原因中，確定哪一個(gè)是近因，然后判斷損失的近因是否屬于承保的風(fēng)險(xiǎn)，是則賠付，否則拒賠。近因是造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效、起決定性作用或起支配性作用的原因，而不是指時(shí)間和空間上離損失最近的原因。

近因主要有以下幾種情況：

(1)單一原因致?lián)p；

(2)多種原因同時(shí)致?lián)p；

(3)多種原因連續(xù)發(fā)生的致?lián)p；

(4)多種原因間斷發(fā)生致?lián)p。

對(duì)于單一原因造成的損失，單一原因即為近因；對(duì)于多種原因造成的損失，持續(xù)地起決定或有效作用的原因?yàn)榻颉?/strong>

在這個(gè)案例并非單一原因，為多原因，那多因是否可以能很清楚判斷何種情況，這是此案復(fù)雜之處。

在上述案例中，被保險(xiǎn)人于某遭雷擊是意外。從物理學(xué)來(lái)說(shuō)，雷擊是由雷雨云產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈放電現(xiàn)象，電壓高達(dá)1億至10億伏特，電流達(dá)幾萬(wàn)安培，同時(shí)還放出大量熱能，瞬間溫度可達(dá)攝氏1萬(wàn)度以上。其能量可摧毀高樓大廈，劈開大樹，擊斃人畜。在遭雷擊后，即使能存活，一般對(duì)人體生理也會(huì)產(chǎn)生影響。

本案中被保險(xiǎn)人在遭雷擊后雖經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)出院，但確實(shí)造成了身體傷害，即在甲醫(yī)院搶救后出院時(shí)四肢肌力三級(jí)損傷。醫(yī)學(xué)上把肌力分六級(jí)，從零級(jí)到五級(jí)，零級(jí)是肌力消失，三級(jí)是能抗重力做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力完成運(yùn)動(dòng)，五級(jí)是正常肌力?？梢哉J(rèn)為被保險(xiǎn)人遭雷擊后肌力三級(jí)損傷會(huì)對(duì)其日常生活帶來(lái)一定影響，但由于無(wú)法判斷影響有多大，所以在被保險(xiǎn)人首次理賠時(shí)，A保險(xiǎn)公司提出請(qǐng)被保險(xiǎn)人在雷擊事故發(fā)生日起滿180天后做傷殘鑒定再做理賠決定并無(wú)不當(dāng)。

問(wèn)題的關(guān)鍵是被保險(xiǎn)人在雷擊事故后未滿180天死亡，已無(wú)法做意外傷害事故的傷殘鑒定，同時(shí)醫(yī)院出具的死亡證明列明的死亡原因是“肺癌”,在這種情況下判斷被保險(xiǎn)人死亡的真正原因已比較困難。這時(shí)，“事故寄與度”原則可以作為一種判斷辦法。從事故的因果關(guān)系來(lái)看，可分為四種情況，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。當(dāng)無(wú)法判斷“因”與“果”之間關(guān)系時(shí)，利用“事故寄與度”原則可以較好地處理此類事故。

“事故寄與度”原則最早是由日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄于1980年提出、1984年確立的，這一原則也被稱為“渡邊方式”。渡邊最初是用“事故寄與度”概念來(lái)評(píng)價(jià)交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷分別對(duì)受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系，他將“事故寄與度”按百分比劃分為11個(gè)等級(jí)，從0%開始，以10%為級(jí)差，到100%。1994年，日本法醫(yī)學(xué)教授若杉長(zhǎng)英在“渡邊方式”基礎(chǔ)上，將“事故寄與度”原則引入到醫(yī)療事故的損害賠償中。若杉提出了更為實(shí)用，的“五等級(jí)外圍的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”,采用“外因直接導(dǎo)致”、“主要由外因?qū)е隆?、“外因和既往疾患共同作用”、“外因?yàn)檎T發(fā)因素”、“與外因無(wú)關(guān)”作為等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)潔清晰地確定了醫(yī)療事故在損害結(jié)果中的參與程度?！笆鹿始呐c度”原則確立后，很快被引入到意外傷害保險(xiǎn)的理賠中。

在我國(guó)的《保險(xiǎn)司法解釋三》第二十五條：被保險(xiǎn)人的損失系由保險(xiǎn)事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。人民法院可以行使自由裁量權(quán)，按照承保風(fēng)險(xiǎn)所占事故原因的比例或程度，判決由保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)比例的責(zé)任。這個(gè)與事故“事故寄與度”原則比較類似。

本案被保險(xiǎn)人死亡原因中，肺癌應(yīng)是主因，而雷擊時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人的人體生理產(chǎn)生了一定影響，加速了被保險(xiǎn)人的死亡進(jìn)程。根據(jù)若杉提出的“五等級(jí)外因的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”，A 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)金額的 30%左右進(jìn)行理賠。

最后，保險(xiǎn)公司決定可以在保險(xiǎn)金額的 30%左右進(jìn)行理賠。

本文案例摘自于《人身保險(xiǎn)案例分析》