2024年3月28日02時03分許，工人馬某敏進入鼎立公司第一棟廠房二樓插針作業(yè)區(qū)，擦拭8000行車板材插針，清理完插針上的藏留物料漆后準備離開。
3月28日02時05分許，馬某敏低頭看手機注意力不集中，未按照規(guī)定的人員行走通道離開（如下圖所示），通過沒有安裝防護罩的板材輸送機齒輪傳動軸部位，衣服被卷入齒輪機導致事故發(fā)生。
經現場勘查，二樓插針作業(yè)區(qū)板材輸送機齒輪機鏈條帶動“行吊”進行作業(yè)，處于連續(xù)運轉狀態(tài)，齒輪機傳動鏈條處未加裝安全防護裝置，存在事故風險隱患；板材輸送機齒輪傳動部位寬40cm，高110cm，且該區(qū)域未設置安全警示標識及人員通行標識，存在事故風險隱患。事故的直接原因為：員工馬某敏低頭玩手機離開二樓插針作業(yè)區(qū)時，未按照規(guī)定路線錯誤通過板材輸送機齒輪傳動部位，衣服卷入齒輪機無法掙脫導致事故發(fā)生。1.安全防護裝置缺失。該建材公司第一棟廠房二樓插針作業(yè)區(qū)板材輸送機齒輪傳動鏈條處未按規(guī)定安裝安全防護裝置，存在安全隱患。2.安全通道設置不完善。該建材公司二樓插針作業(yè)區(qū)未設置安全可靠的員工通道，未采取安全有效的管控措施保障員工作業(yè)時正常通過。3.安全防范意識淡薄。員工馬某敏安全意識淡薄，在生產車間違規(guī)使用手機；該建材公司安全培訓不到位，對員工不遵守規(guī)章制度行為的約束管制不嚴。企業(yè)規(guī)章制度中規(guī)定員工上班期間不得使用手機，但馬某敏晚班時間段違反規(guī)定在車間使用手機，注意力不集中，未充分注意周圍危險因素，通過板材輸送機齒輪傳動鏈條處導致事故發(fā)生。企業(yè)未制定年度教育培訓計劃，2023年、2024年分別于3月各開展1次培訓，馬某敏僅參加過該公司2024年3月開展的1次培訓，企業(yè)安全培訓教育不嚴不實，安全教育會議內容空泛。
事發(fā)地點企業(yè)第一棟廠房二樓插針區(qū)板材輸送機齒輪傳動鏈條處缺少安全防護裝置，未按相關標準規(guī)范設置安全防護措施，企業(yè)開展隱患自查自糾不徹底、不到位，安全防范措施不足，未真正落實“人防、物防、技防”要求。事發(fā)當晚，企業(yè)雖有安排安全管理人員在崗值班巡查，但是未能及時發(fā)現員工違規(guī)使用手機的行為，企業(yè)安全管理存在漏洞。
